وبلاگ دکتر خلیل علی محمدزاده

مقدمـه:

    تا اواخر دوران قاجار هیچگونه نشانه ای ازتشکیلات منظم و قانونی برای مدیریت امر بهداشت و درمان مملکت در دست نیست. سرتاسرکشور آماج یورشهای قحطی و بیماریهای واگیر دار بصورت اپیدمی بود. تنها تعدادی بیمارستان که اکثر آنها راخارجی ها اداره می کردند در گوشه و کنار مملکت وجودداشت. اولین قدم در راه تشکیل یک مرجع قانونی برای رسیدگی به سلامت مردم در کشور با تشکیل شورایی به نام هیئت صحیه (مجلس صحت) در محل دارالفنون برداشته شد و درسال 1300 وزارتخانه جدیدی بنام وزارت صحیه و فواید عامه تاسیس گردید. با تشکیل وزارتخانه و ادغام مجلس صحت با آن ،این مجلس به شورای عالی صحیه تغییر نام یافت ودر سال 1305 اداره جدیدی به نام اداره کل صحیه عمومی مشغول به کار شد. باید دانست که در این سالها اکثرامور بهداشت شهری از قبیل نگهداری واداره شیرخوارگاه ها ،یتیم خانه ها و حمامهای عمومی جزء وظایف شهرداری ها بود. در تاریخ 28/6/1320شمسی وزارت بهداری با تشکیلات جدید تاسیس گردید. در این سال امور بهداشت و درمان شکل قانونی یافت و برنامه هایی برای آن تدوین گردید. شروع فعالیتهای رسمی در زمینه ایمنی و بهداشت کار در ایران به سال 1325 همزمان با تشکیل وزارت کار و امور اجتماعی و تدوین قانون کار بر می گردد. در سال 1337 قانون مزبور با اصطلاحات و تغییراتی بصورت قانون به تصویب رسید که در این قانون وظایف مربوط به ایمنی و بهداشت کار بعهده اداره کل بازرسی کار محول گردیده بود  در سال 1332 اداره کل بهداشت محیط وزارت بهداری تأسیس گردید و یکی از اهداف آن اجرای طرحهای توزیع آب سالم برای شهرها و روستاهای کشور بود که موفقیتهای زیادی بدست آورد. در سال 1359  شورایی به نام شورای بررسی برنامه ها وتشکیلات در وزارت خانه ایجاد شد این شورا نیز به تشکیل چندین کمیته تخصصی اقدام کرد. این شورای بررسی در سال 1360 گزارش اولیه خود را در زمینه سیاستها،  خط مشی ها واولویت ها  به شورای معاونان وزارتخانه ارائه داد.

درسال 1362  پس از تشکیل جلسات متعددی کارشناس و جلب نظر وزارت کار و امور اجتماعی و وزارت بهداری وقت و پیشمهاد و تصویب نامه مورخه 3/10/1362 هیئت دولت و به منظور جلوگیری از دوباره کاری و ارتقاء کیفیت ارائه خدمات برای حفظ و بالا بردن سلامت شاغلین ، مسائل بهداشتی محیط کار و کارگران به وزارت بهداری محول گردید و انجام این وظیفه ، ابتدا واحدی تحت عنوان واحد بهداشت حرفه ای در دفتر کل خدمات بهداشتی ویژه تاسیس و سپس به اداره کل بهداشت حرفه ای تغییر نام یافت . اداره کل بهداشت حرفه ای در آن زمان مسئولیت حفظ و ارتقاء سطح سلامت نیروهای شاغل کشور در حرف مختلف را عهده دار گردید دراسفند ماه سال 1363 مجلس  شورای اسلامی  برای راه اندازی شبکه بهداشت و درمان د ریک شهرستان هر استان  اعتباری نزدیک به دو میلیارد ریال   را در اختیار وزارت بهداری وقت قرار داد .به دنبال آن وزارت بهداشت ودرمان  ستادی تحت عنوان ستاد گسترش شبکه های بهداشتی – درمانی کشور را برای گسترش شبکه های بهداشت ودرمان ایجاد کرد

در خرداد سال 1367قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت توسط مجلس شورای اسلامی تصویب گردید و بند2ماده 1 وظایف بهداشت اعلام می دارد: تأمین بهداشت عمومی و ارتقاء سطح آن از طریقاجرای برنامه های بهداشتی خصوصاً در زمینه بهداشت محیط ، مبارزه با بیماریها،بهداشت خانواده ، مدارس و آموزش بهداشت از وظایف وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی می باشد. بدیهی است که تا تاریخ فوق بهداشت محیط در سطح وزارتخانه تحت عنوان مدیریت بهداشت محیط فعالیت می نمود.تا اینکه با تصویب قانون کار جدید درتاریخ آبانماه سال 1369 و به استناد ماده 85 این قانون وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی عهده دار نظارت بر مسائل بهداشتی درمانی کارگران و محیط کار و وزارت کار و امور اجتماعی عهده دار نظارت بر ایمنی و حفاظت فنی کارگران گردید .

در حال حاضر مسئولیت نظارت و اجرای برنامه ها و طرحهای بهداشت حرفه ای در کشور بر عهده مرکز سلامت محیط و کار وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی میباشد .

شبکه مراقبت های  بهداشتی- درمانی

درسال 1374بهداشت حرفه ای در نظام شبکه ادغام گردید. که بر اساس آن بهورزان موظف به نظارت و بازدید و ارائه خدمات بهداشت حرفه ای به کارگاه های زیر 20 نفر روستایی شدند.

سلامت به معني رفاه كامل جسمي ،رواني و اجتماعي است نه فقط فقدان بيماري، لذا خدمات بهداشتي اوليه بعنوان كليد رسيدن به هدف بهداشت براي همه تا سال 2000 ميلادي بعنوان يك هدف اجتماعي تعين شد تا تمامي مردم جهان با رسيدن به سطح قابل قبولي از نظر بهداشت ، بتوانند از يك زندگي سالم و سودمند برخوردار گردند، خدمات بهداشتي اوليه هسته  اصلي نظام بهداشتي كشور و جزء جدايي ناپذير توسعه ي اقتصادي، اجتماعي جامعه را تشكيل مي دهد.

بهداشت حرفه ای شاخه ای از علم بهداشت است که با پیش بینی ، شناسایی ، اندازه گیری ، کنترل و ارزشیابی عوامل زیان آور در محیط کار از ابتلا به بیماریها و عوارضی که ممکن است توسط عوامل زیان آور فیزیکی ، شیمیایی ، بیولوژ یکی ، ارگونومیکی و روانی بوجود آید ، جلوگیری می کند .

کنترل عوامل تهدید کننده سلامت در محیط کار تا حد زیادی از ظهور عواقب و عوارض بعدی شامل بیماریها و حوادث شغلی و رکود اقتصادی و کاهش بهره وری بعلت از کار افتاذگی می کاهد سقراط و ابوعلی سینا در آثار خود از دردهای شکمی قولنج مانند در بین کارگران نقاش نام برده اند که مسلما" با سرب موجود در رنگهای مصرفی ارتباط داشته است .

هدف های بهداشت حرفه ای

کمیته مشترک کارشناسان (WHO ) و(ILO) در سال 1953 هدفهای بهداشت حرفه ای را این چنین بیان کرده اند :

1- تامین ، حفظ و ارتقای سطح سلامت جسمانی ، روانی و و اجتماعی کارکنان همه مشاغل

2- پیش گیری از بروز بیماریهاو حوادث ناشی از کار

3- انتخاب کارگر یا کارمند برای محیط و شغلی که از نظر جسمانی و روانی توانایی انجام آن را دارد یا به طور اختصار تطبیق کار با انسان

 تاریخچه P.H.C

بهداشت براي همه و مراقبتهاي بهداشتي اوليه(HFA) ( health for all)

در بيانيه رسمي سي امين مجمع جهاني بهداشت در سال 1977 که به بيانيه آلماتا معروف است مقرر شد که در دهه‌هاي آينده هدف اجتماعي و اصلي دولتها و سازمان جهاني بهداشت بايد دستيابي همه مردم جهان در سال 2000 به سطحي از سلامتي باشد که امکان برخورداري از يک زندگي موثر و مولد را براي آنها فراهم آورد. در سال 1978 نيز کنفرانس مراقبتهاي بهداشتي در آلماآتا تشکيل گرديد و روش دستيابي به بهداشت براي همه مراقبتهاي بهداشتي اوليه[1] معرفي شد. در ماه مي 1979 استراتژي جهاني بهداشت براي همه توسط سي و دومين اجلاس سازمان جهاني بهداشت مورد تصويب قرار گرفت و نمايندگان کشورهاي عضو پذيرفتند که استراتژي کشوري بهداشت براي همه را بر اساس مراقبتهاي اوليه بهداشتي تدوين و به مرحله عمل درآورند. در سال 1981 توسط سازمان جهاني بهداشت استراتژي جهاني بهداشت براي همه[2] تکميل شد. استراتژي جهاني يک چارچوب جهاني فراهم نموده که اجراي آن توسط همه کشورهاي عضو مناسب و براي تطابق با شرايط و نيازهاي گوناگون کشورها به اندازه کافي قابل انعطاف بوده است و به دنبال آن کشورهاي عضو هر يک استراتژي دستيابي به بهداشت براي همه را براي خود تنظيم نمودند. بايد توجه کرد که بهداشت براي همه يک هدف واحد و محدود نيست بلکه جرياني است که به بهبود مداوم سلامت مردم منجر مي شود. بهداشت براي همه به اين معني نيست که در سالهاي آتي ميلادي ديگر کسي بيمار و ناتوان نخواهد بود و گروه پزشکي مراقبتهاي پزشکي را براي يکايک مردم جهان و ناخوشي هاي آنان تامين خواهد کرد بلکه بدان معني است که بهداشت پا مي گيرد و در هر کجا که مردم زندگي و کار مي کنند خدمات بهداشتي را در اختيار آنان خواهد بود و مردم امکانات بهتري را براي رشد و رسيدن به کهنسالي سالم و فعال را خواهند داشت و افراد و خانواده ها به شيوه قابل قبول و متناسب با توان و مشارکت خود به مراقبتهاي اساسي بهداشت دسترسي خواهند يافت. هدف بهداشت براي همه بر پايه سياستهاي زير استوار است:

-بهداشت و تندرستي حق مسلم مردم است و تامين آن يک هدف اجتماعي در سراسرجهان است

-اختلاف موجود بين وضعيت بهداشتي مردم جهان نگراني مشترک تمام کشورهاست و بايد به شدت کاهش يابد. بنابراين پايه و اساس استراتژي بهداشت براي همه توزيع عادلانه امکانات بهداشتي در بين کشورها و در درون کشورها به ترتيبي که به دسترسي عموم مردم به مراقبتهاي اوليه بهداشتي و خدمات پشتيباني آن بيانجامد.

-حق و وظيفه مردم است که به صورت فردي و گروهي در برنامه ريزي و اجراي مراقبتهاي بهداشتي خودشان نقش داشته باشند. بنابراين مشارکت فعال مردم در شکل دادن به آينده بهداشتي و اقتصادي جامعه ار عوامل اساسي در تحقق استراتژيهاي بهداشت براي همه است.

-دولتها در برابر بهداشت و تندرستي مردم که با فراهم نمودن امکانات اجتماعي و بهداشتي کافي امکان پذير است مسئوليت تام دارند. بنابراين براي تامين بهداشت براي همه تنها تعهد وزارت بهداشت کافي نبوده و تعهد سياسي دولت در سطح کلي ضرورت دارد.

-بهداشت بايد به عنوان پايه و اساس توسعه اقتصادي و اجتماعي باشد . بنابراين تنها تلاش وزارت بهداشت دراين زمينه کافي نبوده، هماهنگي و همکاري ساير بخشها که با توسعه اقتصادي کشور ارتباط دارند چون بخشهاي کشاورزي، دامپروري، صنعت، مسکن، آموزش و پرورش و ارتباطات، کار و امور اجتماعي و رسانه هاي گروهي نيز ضرورت دارد.

-همکاري فني و اقتصادي بين کشورها در توسعه و اجراي استراتژي بهداشت استراتژي بهداشت براي همه نقش موثري دارد.

-اگر قرار باشد دولتها براي همه بهداشت را فراهم کنند بايد در مسائل بهداشتي متکي به خود بارآيند. ولي اين به معناي لزوم خودکفايي در بهداشت نيست زيرا براي تامين و توسعه استراتژي بهداشتي و فايق آمدن بر مشکلات، همکاري و مسئوليت بين المللي امري ضروري است.

-مراقبتهاي بهداشتي نه فقط به صرفه و موثر بلکه بايد در حد استطاعت مردم و مورد قبول آنان باشد.

-مراقبتهاي بهداشتي درماني بايد بطور عادلانه براي تمامي مردم فراهم آيد و نه اينکه بيشترين خدمات براي درصد کمي از مردم تامين و در مقابل گروه زيادي از حداقل مراقبتهاي بهداشتي محروم مانند.

-افراد و جوامع بايد در برنامه ريزي، اجرا و ارزشيابي برنامه هاي بهداشتي درماني مشارکت داشته و بهداشت بايد به عنوان بخشي از توسعه اجتماعي و اقتصادي تلقي گردد.

-واحدهاي ارائه کننده مراقبتهاي بهداشتي و درماني بايد خدمات پيشگيري، درماني، توانبخشي و اعتلايي را بطور ادغام يافته ارائه نمايند.

-سياست بهداشت براي همه بايد در بالاتري سطح اداري در کشورها مورد تاييد باشد (مقام طراز اول کشور در بيانيه رسمي)

-حداقل 5 % توليد ناخالص ملي[3]براي بهداشت بايد صرف شود

-تدابير لازم بمنظور جلب مشارکت مردم و مطرح ساختن نيازهاي واقعي و خواسته هاي آنها، سياست عدم تمرکز در تصميم گيري اجرا شود.

-توزيع عادلانه منابع و امکانات بهداشتي براي مناطق شهري و روستايي انجام گرفته باشد.

-آحاد جامعه به مراقبتهاي بهداشتي اوليه شامل موارد زير دسترسي داشته باشند:

• آب آشاميدني سالم در منزل يا فاصله 15 دقيقه راهپيمايي

• ايمن سازي کودکان بر عليه 6 بيماري واگير دوران کودکي (ديفتري، کزاز، سياه سرفه، سرخک، فلج اطفال، سل)

• دسترسي به 20 قلم داروي اساسي با يک ساعت پياده روي يا استفاده از وسيله نقليه

• وجود کارکنان تعليم ديده براي مراقبت از حاملگي، زايمان و مراقبت از اطفال تا حداقل يکسالگي

• حداقل 90% نوزادان وزني بالاي 2500 گرم در زمان تولد داشته باشند.

• حداقل 90% کودکان از وزن مناسب براي سن برخوردار باشند.

• کاهش مرگ و مير کودکان زير يکسال به کمتر از 50 در هزار

• افزايش اميد به زندگي در بدو تولد به بيش از 60  سال

•  رساندن ميزان باسوادي براي زنان و مردان به بيش از 70 درصد کل افراد جامعه

• افزايش سرانه افراد جامعه از توليد ناخالص ملي به بيش از 50 دلار در سال.

مراقبتهاي بهداشتي اوليه

مراقبتهاي بهداشتي اوليه، مراقبتهاي بهداشتي اساسي مي باشند که توسط نظام بهداشتي با يک روش عملي و قابل قبول از نظر روشها و تکنولوژي، قابل حمل از نظر هزينه ها (براي جامعه و کشور) و با مشارکت کامل مردم و روحيه خوداتکايي به افراد و خانواده ها در سطح جامعه ارائه مي گردد. از نظر سازمان جهاني بهداشت مراقبتهاي بهداشتي اوليه مراقبتهاي اصلي در زمينه بهداشت است که بايد براي همه افراد و خانواده هاي جامعه قابل دسترس باشد. اين خدمات بخش اساسي نظام بهداشتي و توسعه اقتصادي اجتماعي کشور است. مراقبتهاي بهداشتي اوليه اولين سطح تماس فرد، خانواده و جامعه با نظام بهداشتي کشور بوده و خدمات را تاحد ممکن به جايي که مردم در آن کار و زندگي مي کنند مي برد. هدف از ارائه اين مراقبتها حفظ، نگهداري و ارتقاء سطح سلامت افراد جامعه استو امروزه بر اين نکته تاکيد مي شود که خدمات بهداشتي بايد طيف کامل خدمات پيشگيري، درماني و بازتواني را پوشش دهد. براي مراقبتهاي بهداشتي اوليه وجوه فلسفي و استراتژيک به شرح زير در نظر گرفته شده است:

 1- مراقبتهاي بهداشتي اوليه وجهي فلسفي دارد زيرا:

‌الف)بهداشت در تعريف جامعيتي را در بر مي گيرد که علاوه بر مراقبتهاي بهداشتي درماني آميختگي و هماهنگي بخش اعظم اقتصادي – اجتماعي يعني کشاورزي و دامپروري، نيرو، مسکن، کار، آموزش و ارتباطات و ... را شامل مي شود.

‌ب)متکي بر مشارکت مردم است و مي خواهد نيازهاي اساسي بهداشت را به تقاضا و طلب جامعه تبديل کند.

‌ج)متضمن توزيع عادلانه منابع اجتماعي بين طبقات مردم بويژه طبقات محروم جامعه است، چون مي خواهد امکانات بهداشتي راتا حد ممکن به محل کار و زندگي مردم نزديک نمايد.

2- مراقبتهاي بهداشتي اوليه وجهي استراتژيک دارد زيرا:

-سلامتي را به عنوان محور توسعه شناخته که همواره بايد از اولويت در سرمايه گذاري توسعه کلي جامعه برخوردار باشد.

-عرضه مراقبتهاي اوليه بهداشتي در اولين سطح تماس جامعه با نظام بهداشتي کشور به صورت خدماتي هماهنگ و تلفيق يافته آغاز مي شود و جامعيت خود را در سطوح بعدي تکامل مي بخشد.

-مشارکت مردم را در کليه مراحل برنامه ريزي، اجرا و نظارت طلب مي کند.

-با سطح‌بندي خدمات و از طريق نظام ارجاع و همچنين بکارگيري تکنولوژي مناسب و متناسب با سنت‌ها و امکانات محلي باعث مي‌شود که اين خدمات با کمترين بهايي که جوامع و دولت‌ها قادر به پرداخت آن هستند در دسترس همگان قرار گيرد.

-براي وصول به هدفهاي خود نيازمند نظام بهداشتي مناسبي است که تامين اين هدفها را ممکن سازد. چنين نظامي بايد با انجام پژوهشهاي کاربردي به اصلاح خويش بپردازد و تغيرات ضروري را براي هر مرحله پذيرا باشد.

تعریف مراقبتهاي بهداشتي اوليه: Primary Health Care (PHC)

   مراقبتهاي بهداشتي ضروري كه در دسترس همه افراد جهان قرار گيرد، براي آنها قابل قبول باشد، با مشاركت كامل آنها باشد، قيمت مناسبي براي جامعه داشته باشد وكشور قادر به پرداخت هزينه‌‌هاي آن باشد.

اصول مراقبت‌های بهداشتی

توزيع عادلانه

مشارکت جامعه

صرف‌نظر از مسؤوليت کلى دولت در فراهم آوردن مراقبت‌هاى بهداشتى اوليه، مداخلهٔ افراد، خانواده‌ها و جوامع در ارتقاء سلامتى و بهزيستى خود يک بخش ضرورى براى اين مراقبت‌ها است. اينک دولت‌ها به اين واقعيت آگاه شده‌اند که بدون مداخلهٔ جامعهٔ محلى نمى‌توان به پوشش کامل و جامع مراقبت بهداشتى اوليه دست يافت. بايد براى تضمين مداخلهٔ معنى‌دار جامعه در برنامه‌ريزي، اجراء و نگاه‌دارى خدمات بهداشتى کوشش مستمر به‌عمل آيد، و بر منابع محلى مانند نيروى انساني، لوازم و پول حداکثر اتکاء وجود داشته باشد. بعلاوه جوامع بايد در موارد زير مشارکت داشته باشند:

· ايجاد و نگهداري محيط بهداشتي

· ابقاء فعاليتهاي بهداشتي پيشگيري و ارتقايي

· ارائه اطلاعات مربوط به خواستها و نيازها به مسئولين سطح بالا

· به انجام رسانيدن اولويتهاي مراقبتهاي بهداشتي و اداره بيمارستانها و کلينيک ها

هماهنگى بين‌بخشى

  فن‌آورى مناسب

جامعيت خدمات: مراقبتهاي بهداشتي اوليه يک رويکرد جامع بر اساس مداخلات زير است:

الف)مداخلات ارتقايي: برخورد مراقبتهاي بهداشتي اوليه در سطح جامعه با علل اساسي است که بر سلامت تاثير مي گذارد.

ب)مداخلات پيشگيري کننده: اين مداخلات کاهش دهنده بروز بيماري ها يا برخورد سريع با عللي است که براي فرد ايجاد مشکل نموده است.

ج)مداخلات بازتواني: اين مداخلات سبب کوتاه نمودن پي آمد يا عوارض مربوط به مشکل سلامتي افراد مي شود.

رويکرد فوق به اين دليل که تاثير زيادي بر بهبود وضعيت سلامت افرد دارد بايد توسط جامعه حمايت گردد. رويکرد جامع مراقبتهاي بهداشتي اوليه نيازمند کارکناني است که بتوانند در برخورد با مشکلات مربوط به سلامتي راه حل ارئه نمايند براي مثال : فقط مايع درماني خوراکي براي کودک مبتلا به اسهال کافي نيست، نگهداري سلامت کودک نيازمند ارائه آموزش به خانواده در مورد نحوه مراقبت از کودک و بهداشت محيط و بهبود تغذيه است. علاوه بر مشاوره در مورد تغذيه با شير مادر، پايش رشد، بازتواني تغذيه اي و مراقبتهاي لازم، برنامه مراقبت بايد شامل تغذيه کودک پس از بازگيري از تغذيه با شير مادر با غذاهاي در دسترس محلي نيز باشد. خدمات مراقبتهاي بهداشتي اوليه براي مردم سالم (مثل مراقبتهاي قبل از تولد، واکسيناسيون، آموزش بهداشت) بايد هرچه زودتر در سطح جامعه برقرار گردد.

اجزاي مراقبتهاي بهداشتي اوليه

1.آموزش بهداشت (محور کليه فعاليتها و جزء اصلي بخصوص در خصوص مشکلات معمول بهداشتي، پيشگيري و کنترل)

2. دسترسي به آب آشاميدني سالم و بهسازي محيط

3. بهداشت مادر و کودک و فاصله‌گذاري بين مواليد

4.واکسيناسيون بر عليه بيماري‌هاي عفوني قابل انتقال در دوران کودکي

5.پيشگيري و کنترل بيماري‌هاي عفوني (بيماري‌هاي عفوني آندميک )

6.درمان بيماري‌ها معمول و جراحت ها

7.دسترسي به داروهاي اساسي

8.مراقبتهاي بهداشت دهان و دندان

9.مراقبتهاي بهداشت رواني

10.بهداشت حرفه اي

۱1. بهداشت سالمندان

لازم به تذکر است که در ايران علاوه بر 8 جزء اول که در همه کشورهاي جهان لازم الاجراء هست، دو جزء "9 "و "10" هم اجرا مي‌گردد و اجزاء "11" و "12" هم در حال حاضر در کشورهاي توصيه يافته اجراء مي‌شود.

 سطوح مراقبتهاي بهداشتي

فلسفه اصلي مراقبتهاي بهداشتي اوليه را توزيع عادلانه منابع بهداشتي تشکيل مي دهد. اين هدف وقتي تحقق مي يابد که وسيع ترين و اوليه ترين نيازهاي بهداشتي جامعه تا حد امکان در محل کار و زندگي مردم به سهولت قابل دسترسي باشد. از طرفي مراقبتهاي بهداشتي اوليه بر اساس اين واقعيت است که بسياري از مشکلات مربوط به سلامتي جمع کثيري از مردم در سطح پايين سلامتي اختصاص مي يابد.

 در هرمي که سطوح مراقبتهاي بهداشتي را نشان داده به ترتيب از پايين به بالا بر پيچيدگي مراقبتهاي مربوط به سلامت افزوده شده و از بالا به پايين بر فراواني مشکلات مربوط به سلامت افزوده مي شود. با اين بينش تاکيد برنامه ريزان بهداشتي بايد متوجه تقويت مراکز سطح اول ارائه مراقبتها باشد. ارائه مراقبتها در اين سطح و زير مجموعه ها آنها از نظر اقتصادي نيز بسيار اثربخش تر از ارائه اين خدمات توسط کارکنان تخصصي در بيمارستانها است. بيمارستان محل ارائه خدمت به بيماران ارجاع شده از سطوح مراکز بهداشتي درماني است که نتوانسته اند خدمات درماني کافي را به لحاظ تخصصي شدن خدمات، دريافت نمايند. پس در توزيع بايد متوجه شود که هر سطح کامل کننده خدمات سطح قبلي خود باشد نه تکرار در عين آن خدمت. قابل تاکيد است که به دليل اهميت برخورداري تمامي مردم از مراقبتهاي بهداشتي اوليه بايد توزيع واحدهاي ارائه دهنده خدمات سطح اول به گونه اي باشد که هيچ جمعيتي خارج از محدوده عمل آنها قرار نگيرد.

[1] . PHC- primary health care

[2] . Health For All

[3] . gross national products