خطاهای پزشکی و بیمارستان های آموزشی
خطاهای پزشکی و بیمارستان های آموزشی
قسمت اول
ریشه یابی انواع خطاهای پزشکی
ارتباط جامعه پزشکی با مردم در عصر حاضر به سمتی میرود که بیماران بیش از گذشته با حقوق خود آشنا
میشوند. به همین لحاظ دیگر نمیتوان انتظار داشت که اشتباهات پزشکان نادیده انگاشته شود و مورد پیگیری
قرار نگیرد. آشنایی با حقوق و از طرفی جذاب بودن موضوع خطاهای پزشکی برای وکلا، موجب شده تا همه روزه
پروندههای پزشکی زیادی از سوی مراجع ذیصلاح قضایی مورد بررسی قرار بگیرند. اما آنچه در کنار این پیگیریها
مهم است، آن است که بدانیم خطاها و اشتباهاتی که در نظام سلامت وجود دارد، بسیار مهمتر از خطاهایی
است که ممکن است از سوی هر پزشکی در طی دوران طبابتش به صورت موردی سر بزند.
● ریشه خطاهای پزشکی
۱) خطای رانشی:
نوع علم پزشکی به گونهای است که محفوظات در آن نقش مهمی را ایفا میکند. در صورتی که پزشکی کمتر
سراغ کتب مرجع و علمی برود، به مرور زمان بسیاری از آموختههایش را فراموش خواهد کرد. ضمن آنکه گسترش
سریع علم پزشکی (عنوان میشود که علم پزشکی هر ۲۰ ماه دو برابر میشود) موجب میشود تا اگر پزشک
خود را به روز نکند، نتواند از آخرین شواهد علمی استفاده کند. بنابراین اگر پزشک برای مرور دانستهها و به روز
کردن علم خود وقت کافی نگذارد، به طور قطع در طبابت اشتباهاتی را مرتکب خواهد شد. پس با توجه به نوع این
خطاها درمییابیم که آنها قابل اجتناب هستند و با استفاده از ساز و کارهایی چون آموزش مداوم پزشکان
میتوانیم آنها را کاهش دهیم. اما متاسفانه مشاهده میکنیم که بخش زیادی از خطاهای پزشکی که امروزه
در جامعه با آنها مواجه میشویم، از این گروه هستند، هر چند که بسیاری از آنها به آسیب و زیان بیماران منجر
نمیشوند و متعاقبا مورد پیگرد قضایی نیز قرار نمیگیرند. تجویز آنتیبیوتیکهای بیمورد یا درخواست اقدامات
پاراکلینیکی بدون وجود اندیکاسیون علمی، از جمله این گونه خطاها هستند. هر چند که موارد زیادی از این گونه
خطاها هم هستند که موجب آسیبهای جبرانناپذیر برای بیماران میشود.
۲) خطا در قضاوت بالینی:
علم پزشکی در کنار دانش آن جنبههای تحلیلی و شناختی نیز دارد. این جنبهها نیازمند برخورداری از درک و نوعی
بینش بالینی است. به فرض آنکه یک پزشک، مبنای دانشی خوبی داشته باشد، لزوما نمیتوان انتظار داشت که
قضاوت بالینی خوبی نیز داشته باشد. چون تفاوت بالینی، با سطوح بالای شناختی افراد مرتبط است. خیلی
اوقات به دلیل پیچیده بودن قضاوت بالینی در صورتی که پزشک همه اقدامات لازم درمانی و پاراکلینیکی را درست
انجام داده باشد و درنهایت نتوانسته باشد تصمیم درستی براساس آنها اتخاذ کند، از خطای وی چشمپوشی
میشود. این امر به لحاظ غیرقابل اجتناب بودن برخی اشتباهات در مسیر تحلیل دادهها و قضاوت بالینی است.
متاسفانه مهارتهای مرتبط با قضاوت بالینی در دوران تحصیل کمتر به پزشکان آموزش داده میشود. برای مثال،
شیوه دخیل کردن نتیجه یک تست تشخیصی در فرآیند تصمیمگیری و آثار نتایج آزمونها روی احتمالات پیش آزمون،
مواردی هستند که کمتر در فرآیند آموزش پزشکی به آنها پرداخته میشود. آستانه تستهای تشخیصی، آستانه
درمان و مواردی از این دست از جمله آموزههایی هستند که اگر در دوران تحصیل برای ارتقای توانمندی تحلیل و
تصمیمگیری بالینی پزشکان به آنها یاد داده شود، کمک شایانی به کاهش این گونه خطاها خواهد کرد.
اما در کنار همه این موارد به لحاظ پیچیده بودن فرآیند قضاوت بالینی و تحلیل دادهها مجبور میشویم که از دانش
بیوانفورماتیک استفاده کنیم. نرمافزارهای کمککننده در تصمیمگیری بالینی از جمله ابزارهایی هستند که برای
حل این مشکلات امروزه مورد استفاده قرار میگیرند. توجه کنید که این نرمافزارها تصمیمگیری نمیکنند اما به
پزشکان در فرآیند تصمیمگیری کمک میکنند.
۳) خطا در اجرا:
سومین گروه خطاهای پزشکان را میتوان به مقوله اجرای تصمیمات آنها نسبت داد. چرا که یک پزشک دارای
دانش کافی اگر تشخیص درستی برای بیمار مطرح کند و تصمیم درستی را نیز اتخاذ کند، باید بتواند آن را به
خوبی به اجرا بگذارد. اگر در مرحله اجرا پزشک اشتباهی مرتکب شود، مراحل قبلی نیز بیفایده خواهند بود.
برای مثال، پزشکی که توانسته یک آپاندیسیت حاد را به درستی براساس علایم بالینی و شرح حال و پاراکلینیک
تشخیص دهد و برای درمان عمل جراحی را توصیه کند، اگر پزشک جراح در حین آپانوکتومی به اجزای درون شکم
آسیب برساند، نوعی از خطا را مرتکب شده است که مرتبط با مهارتهای اجرایی وی است. خطاهای اجرایی
خود بر دو نوع هستند. یک گروه، خطاهایی هستند که به صورت ناخواسته و با وجود تسلط پزشک رخ میدهند.
از این خطاها با عنوان «لغزش» یاد میکنیم. برای مثال، پزشک جراح در حین عمل جراحی، یک شریان را قطع
کند یا آنکه در حین کوله سیستکتومی مجرای صفراوی مشترک را قطع کند. گروه دیگر خطاهای اجرایی ناشی
از ضعف پزشک و عدم تسلط وی بر اجرای یک پروسه است. برای مثال، پزشکی که در انجام لاپاروسکوپی
مهارت کافی ندارد و یا در حین آندوسکوپی به ارگانهای بیمار آسیب میرساند.
● خطاهای سیستم را دریابیم
همانطور که عنوان شد، در کنار خطاهایی که هر یک از پزشکان در طول دوره طبابتشان مرتکب میشوند،
علتهای زمینهساز فراوانی وجود دارند که موجب میشوند پزشکان در شرایطی قرار بگیرند که احتمال سرزدن
خطا از آنان بالا باشد. پس اگر به جای آنکه گریبان هر پزشکی را که خطا میکند بگیریم، به سراغ این عوامل
برویم موثرتر عمل کردهایم. اینگونه برخورد را «تحلیل علل ریشهای خطاها» مینامند. بیشتر پزشکان شرایطی
مانند کم بودن پرسنل کاری اورژانس یا درمانگاه، طولانی بودن ساعات شیفتهای کاری، خستگی زیاد،
کمبودن نور محیط، تجهیزات غیراستاندارد، پرسنل کممهارت و.... را از جمله عواملی میدانند
که موجب افزایش خطاهای آنان میشود.
بسیاری از کشورهای توسعهیافته با پیگیری این علل ریشهای از هر خطایی که در جامعه بروز میکند به دلیل
آنکه ریشه ناکارآمدیها را مشخص میکند، استقبال میکنند. این نوع رویکرد، یک نوع رویکرد نظاممند به
خطاهای سیستم است. در این رویکرد به جای آنکه افراد را سرزنش کنیم و با مجازات کردن آنها خیال خود را
آسوده کنیم، برای سیستم در قبال هر خطا یک وظیفه تعیین میشود. وظیفه سیستم آن است که اشتباهات
را در خود بیابد و آنها را اصلاح کند. این رویکرد نظاممند است که باعث میشود اگر شرایط مستعدی
برای وقوع دوباره اشتباه فراهم است، تغییر کند تا شاهد رخ دادن اشتباه مشابه دیگر نباشیم.
قسمت دوم
خطاهای پزشکی در بیمارستانهای آموزشی
یکی از عوامل اصلی وقوع و رواج خطاهای پزشکی در کشور ما، تمام وقت نبودن
حضور استادان
در اورژانسها و درمانگاههای بیمارستانها ی آموزشی است
امروزه خطای پزشکی (Medical Error) یکی از مباحث بسیار مورد توجه در مجامع
پزشکی است. این توجه از آن رو
است که بر طبق آمار موجود، در پیشرفتهترین مجموعههای درمانی در سراسر جهان هم، سالانه تعداد زیادی از
بیماران در اثر خطاهای پزشکی جان یا تندرستی خود را از دست میدهند. بیماران برای «درمان» به مراکز
پزشکی مراجعه میکنند و اگر اقدامات پزشکی نه تنها موجب درمان نشود بلکه خود دردی بر دردهای بیمار
بیفزاید، بسیار ناپذیرفتنی و تلخ است و باید به هر روش ممکن از میزان و مقدار اینگونه وقایع کاست.
برای خطای پزشکی، انواع و علل بسیاری ذکر کردهاند. همچنین رویکردهای متعددی
را برای برخورد با آن برشمردهاند که این رویکردها را میتوان به شرح ذیل برشمرد:
رویکرد رایج حل مشکلات در کشورهای در حال توسعه:
آمار ندهیم و بگوییم ما به هیچوجه خطای پزشکی نداریم یا خیلی کم داریم!
رویکرد فردی:
در این رویکرد، فردی که خطا از او سر زده است، مقصر شناخته میشود و تمام تلاش در جهت تنبیه یا سرزنش
فرد خطاکار است و بنابراین است که اگر افراد خطاکار خوب مجازات شوند، مشکل خطای پزشکی حل میشود.
رویکرد سیستمی:
در این رویکرد، مجموعه نظام خدمات و سیستمهای ارایه خدمات بهگونهای مورد سنجش، بازنگری و اصلاح قرار
میگیرند که میزان وقوع خطای پزشکی به حداقل رسانده شود.
امروزه هیچ فرد آگاه و دلسوزی در ارجحیت رویکرد سیستمی شکی ندارد. اما به مصداق مصرع «که عشق آسان
نمود اول ولی افتاد مشکلها» باید اذعان کرد که در مدیریت، آنچه مشکلات را حل میکند، «معرفی» راه حل
نیست بلکه «به کار بستن» آن است و هر شیوه به کار بستنی دارای الزاماتی است که باید به آنها گردن نهاد.
الزامیکه اجرای رویکرد سیستمیدربردارد، همانا یافتن و اذعان کردن به نقصهایی است که در سیستم وجود
دارند و مشکل را پدید آوردهاند. به نظر میرسد که در نظام سلامت کشور ما
نیز عزم بر به کار بستن این رویکرد و پذیرش الزامات آن وجود دارد.
در این مقال کوتاه به یکی از این مشکلات خطاساز و خطاگستر اشاره میکنیم:
یکی از عوامل اصلی وقوع و رواج خطاهای پزشکی در کشور ما، تمام وقت نبودن حضور استادان در اورژانسها و
درمانگاههای بیمارستانهای آموزشی است. اگر چه بسیاری از اعضای هیات علمی بخشهای بالینی دانشگاهها
از حقوق و مزایای تمام وقتی استفاده میکنند اما در بسیاری از اوقات شبانه روز، رزیدنت یا حتی انترن در ارایه
خدمات درمانی (که بعضا بسیار تخصصیاند و نیاز به سطح آموزش، تجربه و مهارت بالایی دارند) تنها است.
اگرچه در سالهای گذشته به این امر توجه شده است و برای مثال از تاسیس مطب شخصی (حداقل بهوسیله
استادانی که به تازگی به جمع اعضای هیات علمی میپیوندند) جلوگیری میشود اما این تلاشها به هیچ وجه
کافی نبودهاند، زیرا شکل خاصی از زمانبندی و شیوه حضور استادان در بیمارستانهای آموزشی تقریبا به شکل
یک فرهنگ درآمده است و این عامل به علاوه توقعی که این بزرگواران از سطح درآمد خود دارند،
سبب تداوم مشکل شده است.
به طور مسلم، هیچ کدام از همکاران دوست ندارند که اگر فردی از عزیزانشان بیمار شد و نیاز به مداخلهای
دشوار و تخصصی داشت، این مداخله به وسیله فردی کم تجربه و بدون حضور و نظارت استاد انجام گیرد. پس
چرا این را برای سایرین بپسندیم؟ مگر نه اینکه قرار است که بیمارستان آموزشی در ازای تحمیل زحمات آموزشی
بودن به بیماران، سطحی بالا و آکادمیک از خدمات را ارایه دهد و مگر نه اینکه صورت حساب خدمات انجام نگرفته
استادان به بیماران و خانوادههایشان تحمیل میشود؟ آیا استادان از نظر اخلاقی این حق را دارند که بهواسطه
خدمات دستیارانشان طلب دستمزد کنند؟ و از همه مهمتر و دردناکتر آنکه این روند بار سنگینی از خطای
پزشکی را بر نظام سلامت تحمیل میکند. چه انتظاری میتوان داشت از دستیاری که با تجربه و مهارت ناکافی،
با انبوه بیماران رنجور و نیازمند مواجه است و کاری سنگین و خستهکننده برعهده او گذاشته شده است؟ بهویژه
آنکه دستیاران تخصصی، عموما حقوقی را دریافت میکنند که در تعیین آن حتی تامین حداقل معیشت ایشان و
خانوادههایشان (دستیاران اغلب دارای همسر و فرزند هستند) در نظر گرفته نشده است. حقوق اندک در برابر
حجم کار سنگین، انگیزه ارایه صحیح و دقیق و توام با شفقت و احترام را در بسیاری از موارد مخدوش میکند و
نیز به دلیل همین حقوق ناکافی است که بسیاری از دستیاران ناچار میشوند که در مراکز درمانی خارج از
بیمارستان آموزشی، به کار غیر قانونی بپردازند و این خود بر حجم خطاهای پزشکی میافزاید.
اینکه در بسیاری از دیگر کشورهای جهان این مشکل وجود ندارد و در تمامیساعات، استادان بالینی در کنار
رزیدنتها و انترنها حضور فعال دارند، به روشنی نشانگر آن است که این مشکل به طور ذاتی غیرقابل حل نیست
و با تغییر برخی رفتارها و الگوها بهراحتی حل میشود. دو پیشنهادی که میتوان
به عنوان نتیجهگیری بحث حاضر عنوان کرد، عبارتند از:
۱) الزام حضور اعضای هیات علمیدر بیمارستانهای دانشگاهی به نحوی که در هیچ زمانی ارایه خدمات بدون
نظارت و مشارکت حضوری ایشان انجام نگیرد.
۲) بازنگری در سیستم محاسبه دستمزدها بهطوری که اختلاف غیرمنطقی درآمدها از جمله اختلاف فاحش درآمد
رزیدنتها و استادان بالینی به سمت منطقی شدن سوق داده شود. تغییر الگوی حضور استادان در
بیمارستانهای آموزشی نیاز به فرهنگ سازی دارد و این کاری سخت دشوار است. اما از این نکته نباید غافل بود
که اکثریت قریب به اتفاق جامعه پزشکی، به ویژه استاتید بزرگوار بالینی، به هیچوجه ارادهای در جهت عمل
برخلاف اخلاق حرفهای ندارند. اگر رویهای نادرست و غیراخلاقی رواج دارد، نه از آن رو است که ایشان مایل به
شکستن حدود اخلاق برای کسب درآمد بیشترند، بلکه تنها به معنای تبعیت و خوگرفتن به روندی است که آن را
به صورتی میراثی دریافت و به آن عادت کردهاند و این روند هیچگاه مورد نقد اخلاقی
جدی و متقاعدکنندهای قرار نگرفته است.
عقیده نگارنده آن است که اگر غیراخلاقی بودن این رویه بازگویی و بازشناسی شود، تغییر رفتار به سرعت و با
اشتیاق رخ خواهد داد. هر چند که نباید موانع و دشواریهای چنین تغییری را دست کم گرفت اگر برآنیم که از
خطاهای مرگبار پزشکی بکاهیم و در این راستا رویکردی سیستمیرا به کار بندیم، چارهای نداریم جز آنکه با
گامهایی بلند و بدون هراس از ناراضی شدن کسانی که با رویه نادرست موجود خو گرفتهاند، به سمت اصلاح
این نقیصه حرکت کنیم.
هفته نامه سپید
پزشک ، پژوهشگر و نویسنده