وبلاگ دکتر خلیل علی محمدزاده

در این نظام،مبنای پرداخت، نوع بیماری است.

در این نظام بیماری‌ها را براساس هزینه‌های درمانی آنها در گروه های مختلفی طبقه‌بندی می‌کنند.

معروف‌ترین طبقه‌بندی در این ارتباط گروه های تشخیص وابسته (DRG(Diagnosis related group است. 

 در این طبقه‌بندی بیماری‌ها به بیش از 500 گروه با هزینه‌های مشابه تقسیم شده‌است.

که هر کدام از این گروه ها تعرفه خاص خود را دارند. اولین بار بیمه مدیکیر در آمریکا در سال

1983 برای بیمارستان‌های طرف قرارداد خود از این مکانیزم پرداخت استفاده کرد.

در کشورهای کانادا و آلمان نیز این روش مورد استفاده قرار می‌گیرد.

شکل مشابه نظام پرداخت موردی در ایران، نظام پرداخت گلوبال است.

مزایا :

1) برخلاف نظام کارانه، از ارائه خدمات اضافی جلوگیری می‌کند.

2) بیمارانی که مشکلات مشابهی دارند، هزینه یکسانی پرداخت می‌کنند.

3) به دلیل کلی بودن هزینه هر گروه تشخیص،‌ نیازی به محاسبه جداگانه

هزینه درمان هر بیماری نیست .

4) هزینه مدیریت اجرایی این نظام به خاطر نرخ ثابت بابت هربیماری کم‌تر از کارانه است .

معایب :

1) ارائه‌کنندگان خدمات برای کاهش هزینه‌ها ممکن است مدت اقامت بیماری را کاهش دهند

یا از منابع ارزان استفاده کنند و در نهایت کیفیت را تقلیل دهند.

2) ارائه‌کنندگان خدمات، ممکن است خدمات را در چند نوبت بستری ارائه کنند

(به منظور کسب سود بیشتر)

3) ممکن است ارائه‌کنندگان خدمات، بیماری‌های ساده را پیچیده گزارش کنند .

 4) انتخاب بیمارانی که هزینه ـ فایده بیشتری دارند و در صورت امکان ارجاع مواد پیچیده‌تر

به سایر ارائه‌کنندگان خدمات

 5) این نظام تنها برای بیماران بستری تنظیم شده است .

راهکارها برای رفع مشکلات:

1) تعیین مشخصات دقیق هر یک از گروه های تشخیصی

2) محدود کردن تعداد انواع تشخیص بیماری به آن چه در جدول قیمت‌ها قید شده است.

3) تعیین محدوده زمانی پس از ترخیص بیمار که اگر در آن محدوده زمانی بیمار دوباره بستری

شود، ارائه کننده چیزی دریافت نکند.

4)‌ ایجاد مکانیزم کنترل به منظور پیشگیری از انتقال بدون دلیل بیماران از یک ارائه‌ کننده

خدمات درمانی به ارائه‌کننده دیگر.

5) برقراری رقابت بین ارائه‌کنندگان خدمات به منظور ارائه خدمات با کیفیت بالا.