سلامت و بیمه سلامت در قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه ج. ا. ا.
سلامت و بیمه سلامت در قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران
قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران مصوب جلسه علنی مورخ 15/10/1389
مجلس شورای اسلامی که برخی از مواد آن از سوی مجلس محترم شورای اسلامی
به مجمع محترم تشخیص مصلحت نظام ارسال گردیده بود، پس از اظهارنظر مجمع یادشده طی نامه شماره
73285/419 مورخ 30/10/1389 مجلس شورای اسلامی واصل گردید.
آنچه در پی می آید اختصاص به حوزه سلامت و بیمه سلامت دارد.
سلامت
ماده32ـ
الف ـ فعالیت شورای عالی سلامت و امنیت غذایی که برابر بند (الف) ماده (84) قانـون برنامه چهارم توسعه با ادغام
شـورای غذا و تغذیه و شورای عالی سـلامت تشکیل شده است در مدت اجرای برنامه پنجم ادامه مییابد. تشکیلات
و شرح وظایف شورای عالی سلامت و امنیت غذایی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه میشود
و پس از تأیید معاونت به تصویب هیأتوزیران میرسد.
ب ـ استانداردهای ملی پیوست سلامت برای طرحهای بزرگ توسعهای با پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش
پزشکی و تأیید معاونت، تدوین و پس از تصویب شورای عالی سلامت و امنیت غذایی توسط معاونت برای اجراء ابلاغ
میگردد. مصادیق طرحهای بزرگ توسعهای به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
و تأیید معاونت مشخص میشود.
ج ـ سامانه « خدمات جامع و همگانی سلامت» مبتنی بر مراقبتهای اولیه سلامت، محوریت پزشک خانواده
در نظام ارجاع، سطحبندی خدمات، خرید راهبردی خدمات، واگذاری امور تصدیگری با رعایت ماده (13) قانون مدیریت
خدمات کشوری و با تأکید بر پرداخت مبتنی بر عملکرد، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال اول برنامه
و حین اجراء باز طراحی میشود و برنامه اجرائی آن با هماهنگی معاونت در شورای عالی سلامت و امنیت غذایی
با اولویت بهرهمندی مناطق کمترتوسعهیافته به ویژه روستاها، حاشیه شهرها و مناطق عشایری به تصویب میرسد.
سامانه مصوب باید از سال دوم اجرای برنامه عملیاتی گردد.
د ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است حداکثر تا پایان سال اول برنامه نظام درمانی کشور
را در چهارچوب یکپارچگی بیمه پایه درمان، پزشک خانواده، نظام ارجاع، راهنماهای درمانی، اورژانسهای پزشکی،
تشکیل هیأتهای امناء در بیمارستانهای آموزشی و تمام وقتی جغرافیایی هیأتهای علمی و تعرفههای مربوطه
و کلینیکهای ویژه و بیمههای تکمیلی تهیه و جهت تصویب به هیأتوزیران ارائه نماید.
تبصره1ـ کلیه ارائهکنندگان خدمات بهداشتی و درمانی کشور اعم از دولتی و غیردولتی موظفند از خطمشی وزارت
بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تبعیت نمایند. ارائهکنندگان خدمات بهداشتی و درمانی غیردولتی که تمایل به همکاری
با سامانه جامع و همگانی سلامت را ندارند، طرف قرارداد نظام بیمه پایه و تکمیلی نبوده و از یارانهها و منابع عمومی
کشور مرتبط با امور سلامت بهرهمند نمیشوند.
تبصره2ـ پزشکانی که در استخدام پیمانی و یا رسمی مراکز آموزشی، درمانی دولتی و عمومی غیردولتی میباشند
مجاز به فعالیت پزشکی در مراکز تشخیصی، آموزشی، درمانی و بیمارستانهای بخش خصوصی و خیریه نیستند.
سایر شاغلین حرف سلامت به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تصویب هیأتوزیران مشمول حکم
این تبصره خواهند بود. دولت به منظور جبران خدمات این دسته از پزشکان تعرفه خدمات درمانی را در اینگونه
واحدها و مراکز، متناسب با قیمت واقعی تعیین مینماید.
پزشکان در صورت مأموریت به بخش غیردولتی از شمول این حکم مستثنی میباشند مشروط به اینکه تنها از یک محل
به میزان بخش دولتی و بدون هیچ دریافتی دیگر، حقوق و مزایا دریافت نمایند.
کارکـنان سـتادی وزارتخانههای بهداشـت، درمان و آموزش پزشـکی و رفـاه و تأمین اجتماعی و سازمانهای وابسته،
هیأت رئیسه دانشگاههای علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کشور، رؤسای بیمارستانها و شبکههای بهداشتی
درمانی مجاز به فعالیت در بخش غیردولتی درمانی، تشخیصی و آموزشی نیستند و هرگونه پرداخت از این بابت به آنها
ممنوع است. مسؤولیت اجرای این بند به عهده وزراء وزارتخانههای مذکور و معاونین مربوطه آنها
و مسؤولین مالی دستگاههای مذکور است.
تبصره3ـ ایجاد، توسعه و تغییر واحدهای بهداشتی ـ درمانی، تأمین و تخصیص و توزیع تجهیزات و ملزومات پزشکی،
دندانپزشکی و آزمایشگاهی بر مبنای نیاز کشور در چهارچوب سطحبندی خدمات سلامت صورت میگیرد.
ماده33ـ مشمولان وظیفه نیروهای مسلح مشغول به خدمت و بسیجیان فعال در صورت ازکارافتادگی یا فوت
به لحاظ خدمتی یا غیرخدمتی از نظر ازکارافتادگی، بیمه عمر و حوادث تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی
نیروهای مسلح قرار میگیرند.
ماده34ـ به منظور ایجاد و حفظ یکپارچگی در تأمین، توسعه و تخصیص عادلانه منابع عمومی سلامت:
الف ـ دولت از بخش های خصوصی و تعاونی برای ایجاد شهرکهای دانش سلامت، حمایت به عمل آورد.
آئیننامه اجرائی این بند طی سال اول برنامه تهیه و به تصویب هیأتوزیران میرسد.
ب ـ به منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینههای مستقیم مردم به حداکثر معادل سیدرصد
هزینههای سلامت، ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی درمانی، کمک به تأمین هزینههای
تحملناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعبالعلاج، تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای
بهداشتی درمانی به درآمد اختصاصی و کمک به تربیت، تأمین و پایداری نیروی انسانی متخصص موردنیاز،
ده درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمندکردن یارانهها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت افزوده میشود.
دولت موظفاست اعتبار مزبور را هر سال برآورد و در ردیف خاص در لایحه بودجه ذیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
منظور نماید تا برای موارد فوقالذکر هزینه گردد.
ج ـ به منظور متناسبسازی کمیت و کیفیت نیروی انسانی گروه پزشکی با نیازهای نظام سلامت کشور،
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است نیازهای آموزشی و ظرفیت ورودی کلیه دانشگاهها
و مؤسسات آموزش عالی علوم پزشکی اعم از دولتی و غیردولتی را متناسب با راهبردهای پزشک خانواده،
نظام ارجاع و سطحبندی خدمات و نقشه جامع علمی کشور استخراج و اعمال کند.
د ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است در سال اول برنامه فهرست مواد و فرآوردههای غذایی
سالم و ایمن و سبد غذایی مطلوب برای گروههای سنی مختلف را اعلام کند.
هـ ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است زمینه لازم برای توسعه طب سنتی و استفاده از داروها
و فرآوردههای طبیعی و گیاهی را فراهم نماید.
و ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است با همکاری وزارت جهاد کشاورزی مقدار مصرف مجاز سموم
و کودهای شیمیایی برای تولید محصولات باغی و کشاورزی را مشخص نماید و عرضه محصولاتی که به صورت غیرمجاز
از سموم و کودهای شیمیایی استفاده کردهاند را ممنوع نماید.
وزارت جهاد کشاورزی موظف است ضمن اطلاعرسانی و فرهنگسازی در زمینه کاهش استفاده از سموم و کودهای
شیمیایی امکان دسترسی مردم را به محصولاتی که از سلامت لازم برخوردارند فراهم آورد.
ماده35ـ به منظور حفظ یکپارچگی در مدیریت دانش و اطلاعات حوزه سلامت اقدامات زیر انجام میشود:
الف ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با هدف ارائه خدمات الکترونیکی سلامت نسبت به استقرار سامانه
پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان و سامانههای اطلاعاتی مراکز سلامت در هماهنگی با پایگاه ملی مرکز آمار ایران، سازمان
ثبت احوال با حفظ حریم خصوصی و محرمانه بودن دادهها و با اولویت شروع از برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اقدام نماید.
کلیه مراکز سلامت اعم از دولتی و غیردولتی موظف به همکاری در این زمینه میباشند.
ب ـ وزارت رفاه و تأمین اجتماعی با همکاری سازمانها و مراکز خدماتدرمانی و بیمهای حداکثر ظرف دو سال اول برنامه
خدمات بیمه سلامت را به صورت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با سامانه
« پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان» ساماندهی مینماید.
کلیه واحدهای ذیربط اعم از دولتی و غیردولتی موظف به همکاری در این زمینه میباشند.
ماده36ـ
الف ـ به پزشکانی که در مناطق کمترتوسعهیافته به طور مستمر و حداقل دو سال متوالی در سامانه « خدمات جامع
و هماهنگی سلامت» انجام وظیفه نمایند به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تأیید معاونت تسهیلات
ویژه علاوه بر موارد موجود قانونی در مدت خدمت در مناطق یادشده پرداخت میشود.
ب ـ سیاستگذاری، برنامهریزی و نظارت بخش سلامت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز میگردد.
ماده37ـ برای پیشگیری و مقابله با بیماریها و عوامل خطرساز سلامتی که بیشترین هزینه اقتصادی و اجتماعی
را دارند اقدامات زیر انجام میشود:
الف ـ فهرست اقدامات و کالاهای آسیبرسان به سلامت و داروهای با احتمال سوء مصرف توسط وزارت بهداشت،
درمان و آموزش پزشکی و درصد عوارض برای این کالاها در ابتدای هر سال توسط کارگروهی با مسؤولیت وزارت بهداشت،
درمان و آموزش پزشکی و با عضویت وزارتخانههای امور اقتصادی و دارائی، بازرگانی، رفاه و تأمین اجتماعی و صنایع
و معادن و معاونت تعیین و ابلاغ میشود.
ب ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است اقدامات لازم برای درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومین
حوادث و سوانح رانندگی در همه واحدهای بهداشتی و درمانی دولتی و غیردولتی و همچنین در مسیر اعزام به مراکز
تخصصی و مراجعات ضروری بعدی را به عمل آورد. برای تأمین بخشی از منابع لازم جهت ارائه خدمات تشخیصی و درمانی
به مصدومین فوق معادل ده درصد از حق بیمه شخص ثالث، سرنشین و مازاد از شرکتهای بیمه تجاری اخذ
و به طور مستقیم طی قبض جداگانه به حساب درآمدهای اختصاصی نزد خـزانهداری کل کشور به نام وزارت بهداشت،
درمان و آموزش پزشکی واریز مـیگردد. توزیع این منابع توسط وزارتخانه مذکور با تأیید معاونت، بر اساس عملکرد
واحـدهای فوقالذکر بر مبنای تعرفههای مصوب هـر سه ماه یک بار صـورت میگیرد. وزارت بهـداشت، درمان و آموزش
پزشـکی موظف است هزینه کرد اعتبارات مذکور را هر شش ماه یک بار به بیمه مرکزی و معاونت گزارش نماید.
ج ـ تبلیغ خدمات و کالاهای تهدیدکننده سلامت که مصادیق آن سالانه توسط کارگروه موضوع بند (الف)
این ماده تعیین و اعلام میشود از سوی کلیه رسانهها ممنوع است.
تبصره ـ عدم رعایت مفاد بند (ج) این ماده مستوجب جزای نقدی از ده میلیون (10.000.000) ریال تا
یک میلیارد (1.000.000.000) ریال با حکم مراجع ذیصلاح قضائی خواهد بود. در صورت تکرار برای هر بار
حداقل بیست درصد (20%) به جریمه قبلی اضافه میشود.
بیمه سلامت
ماده38ـ به منظور توسعه کمی و کیفی بیمههای سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت
و کاهش سهم مردم از هزینههای سلامت به سیدرصد (30%) از طرق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوق ها، مدیریت
منابع، متناسب نمودن تعرفهها، استفاده از منابع داخلی صندوق ها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه
سنواتی و در طول برنامه اقدامات زیر انجام میشود:
الف ـ دولت مکلف است ساز و کارهای لازم برای بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت را تا پایان سال اول برنامه تعیین
و ابلاغ نموده و زمینههای لازم را در قالب بودجههای سنواتی برای تحت پوشش قرار دادن آحاد جامعه فراهم نماید.
ب ـ به دولت اجازه داده میشود بخشهای بیمههای درمانی کلیه صندوقهای موضوع ماده (5) قانون مدیریت خدمات
کشوری و ماده (5) قانون محاسبات عمومی کشور را در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام نماید. تشکیلات جدید
« سازمان بیمه سلامت ایران» نامیده میشود. کلیه امور مربوط به بیمه سلامت در این سازمان متمرکز میشود.
اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران با پیشنهاد معاونت به تصویب هیأتوزیران میرسد.
تبصره1ـ شمول مفاد این بند به صندوقهای خدمات درمانی نیروهای مسلح و وزارت اطلاعات با اذن
مقام معظم رهبری است.
تبصره2ـ بیمارستانها و مراکز ملکی صندوق تأمین اجتماعی که درمان مستقیم را بر عهده دارند با حفظ مالکیت
در اختیار صندوق مذکور باقی مانده و مطابق مقررات به سازمان بیمه سلامت ایران فروش خدمت خواهند نمود.
تبصره3ـ با تغییر نام شورای عالی بیمه خدمات درمانی به شورای عالی بیمه سلامت کشور، ترکیب اعضاء، وظایف،
اختیارات و مسؤولیتهای این شورا و دبیرخانه آن به پیشنهاد معاونت با تأیید هیأتوزیران
به تصویب مجلس شورای اسلامی میرسد.
تبصره4ـ دارائی ها، تعهدات، اموال منقول و غیرمنقول، منابع انسانی، مالی و اعتباری، امکانات، ساختمان و تجهیزات
مربوط به بخش بیمههای درمان به استثناء صندوق تأمین اجتماعی با تشخیص معاونت به سازمان بیمه سلامت ایران
منتقل میگردد. اعتبارات مربوط به حوزه درمان نیز بر اساس عملکرد در قبال ارائه خدمات و محاسبه به عنوان بخشی
از تعرفه استحقاقی در قالب بودجه سنواتی پیشبینی میگردد.
تبصره5 ـ عقد قرارداد و هرگونه پرداخت مازاد بر تعرفه تعیینشده برای آن دسته از خدمات تشخیصی، بهداشتی
و درمانی که در بسته بیمه پایه سلامت اعلام خواهد شد توسط شرکت بیمههای تجاری و سازمان بیمه سلامت ایران
با اشخاص حقیقی و حقوقی تحت هر عنوان ممنوع است.
پرداخت حق سرانه بیمه تکمیلی بر عهده افراد بیمهشده است. منظور از بیمه تکمیلی فهرست خدماتی است
که در تعهد بیمه پایه سلامت نیست.
ج ـ به دولت اجازه داده میشود متناسب با استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده خدمات بیمه پایه سلامت را برای
عموم افراد کشور به صورت یکسان تعریف و تا پایان برنامه به تدریج اجراء نماید.
د ـ حق بیمه پایه سلامت خانوار به شرح زیر، سهمی از درآمد سرپرست خانوار خواهد بود:
1ـ خانوارهای روستائیان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مؤسسات خیریه معادل پنج درصد
حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار در سالهای اول، دوم و سوم برنامه و شش درصد (6%) حداقل حقوق
و دستمزد مشمولان قانون کار در سالهای چهارم و پنجم برنامه صددرصد (100%) حق بیمه اقشار
نیازمند از بودجه عمومی دولت تأمین میشود.
2ـ خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته معادل پنج درصد (5%) حقوق و مزایای مستمر
در سالهای اول، دوم و سوم برنامه و شش درصد (6%) حقوق و مزایای مستمر در سالهای چهارم و پنجم برنامه مشروط
بر این که حداکثر آن از دو برابر حق بیمه مشمولین جزء (1) این بند تجاوز نکند. بخشی از حق بیمه مشمولین
این جزء از بودجه عمومی دولت تأمین خواهد شد.
3ـ مشمولین تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی
4ـ سهم خانوارهای سایر اقشار متناسب با گروههای درآمدی به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت
و تصویب هیأتوزیران
تبصره ـ دستگاههای اجرائی مکلفند حق بیمه پایه سلامت سهم کارمندان، بازنشستگان و موظفین را از حقوق
ماهانه کسر و حداکثر ظرف مدت یک ماه به حساب سازمان بیمه سلامت ایران واریز نمایند.
هـ ـ شورای عالی بیمه سلامت مکلف است هر ساله قبل از شروع سال جدید نسبت به بازنگری ارزش نسبی
و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارائهدهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم
از دولتی و غیردولتی و خصوصی با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی در جهت تقویت رفتارهای
مناسب بهداشتی، درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یکسان در شرایط رقابتی و بر اساس بند (8) ماده (1) و مواد (8)
و (9) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی اقدام و مراتب را پس از تأیید معاونت جهت تصویب به هیأتوزیران ارائه نماید.
و ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مجاز است بدون تحمیل بار مالی جدید، نظارت بر مؤسسات ارائهدهنده
خدمات سلامت را بر اساس استانداردهای اعتبار بخشی مصوب، به مؤسسات در بخش غیردولتی واگذار نماید.
به نسبتی که نظارت به مؤسسات مذکور واگذار میشود منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آزاد میشود.
بخشی از منابع مالی آزادشده مذکور در قالب موافقتنامه مبادلهشده با معاونت به دستگاه قابل پرداخت است.
ز ـ سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است با رعایت نظام ارجاع و سطحبندی خدمات بر اساس سیاستهای
مصوب نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت از بخشهای دولتی و غیردولتی اقدام نماید. آئیننامه اجرائی این بند
مشتمل بر اصلاح نظام پرداخت و فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت ظرف یک سال توسط وزارتخانههای
رفاه و تأمین اجتـماعی و بـهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت تهیه و به تصـویب هیأتوزیران میرسد.
ح ـ به منظور ارتقاء شاخصهای سلامت و بهداشت در تولید و عرضه مواد غذایی و کاهش تصدی های دولت،
وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی به عنوان سیاستگذار و ناظر عالی سلامت در کشور میتواند با همکاری
بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران حداکثر تا پایان سال دوم برنامه، نظام نظارت و بیمه اجباری تضمین کیفیت
تولید و عرضه مواد غذایی در اماکن مربوط را مبتنی بر آموزش و نظارت و بر اساس آئیننامهای که پس از تأیید
معاونت به تصویب هیأتوزیران میرسد تدوین و تا پایان برنامه در شهرهای بالای یکصدهزار نفر جمعیت اجراء نماید.
در این راستا دولت از توسعه فروشگاههای زنجیرهای مواد غذایی حمایت مینماید.
پزشک ، پژوهشگر و نویسنده